Form isian pelayanan kua kec. Kaliori
1.
Untuk keperluan apakah anda datang ke KUA Kaliori
?
a.
Pendaftaran nikah
b.
Konsultasi problem pernikahan
c.
Legalisasi buku nikah
d.
Permohonan surat keterangan nikah/duplikat nikah
e.
Ikrar wakaf
f.
Memperoleh informasi haji
g.
lainnya
2.
bagaimanakah sikap pegawai dalam melayani anda ?
a.
ramah
b.
tidak ramah
c.
menjengkelkan
d.
berbelit-belit
e.
tidak tahu
f.
tidak memperhatikan
g.
tidak peduli
3.
bagaimana penampilan busana para pegawai KUA ?
a.
baik dan rapi
b.
tidak rapi & acak-acakan
c.
tidak tahu
d.
tidak memperhatikan
e.
tidak peduli
4.
ketika anda menemui pegawai untuk meminta pelayanan
di KUA, bagaimana tanggapan mereka?
a.
mengucapkan salam dan terseyum
b.
diam dan tidak peduli
c.
acuh tak acuh
d.
galak, judes dan menjengkelkan
e.
tidak tahu
5.
bagaimana tingkat pengetahuan pegawai kua dalam
menjelaskan prosedur pelayanan
a.
pegawai menguasai prosedur dan aturan pelayanan
b.
pegawai tidak mengetahui prosedur
c.
tidak tahu
6.
7.
apakah ada petunjuk /papan pengumuman prosedur
persyaratan pelayanan
a.
ada dan dipasang dengan jelas
b.
dipasang di tempat strategis dan mudah di baca
c.
tidak ada
d.
tidak tahu
8.
bagaimana prosedur pelayanan di kua
a.
mudah dan jelas
b.
sulit dan berbeli-belit
c.
sesuai standar dan prosedur
d.
tidak tahu
9.
adakah papan pengumuman tentang pemberlakuan
tarif pelayanan di kua
a.
ada dan dipasang
b.
tidak ada
c.
tidak tahu
10.
apakah ada papan pengumuman tentang standar
waktu pelayanan
a.
ada
b.
tidak ada
c.
tidak tahu
11.
ketika anda datang apakah langsung dilayani oleh
pegawai kua
a.
ya
b.
tidak
c.
menunggu lama
d.
pegawainya tidak ada
e.
tidak tahu
12.
apakah pegawai kua datang dan pulang tepat pada
waktunya
a.
ya
b.
pegawai datang terlambat
c.
pegawai pulang cepat
d.
tidak tahu
13.
bagaimana waktu penyelesaian pelayanan di KUA
a.
cepat
b.
lambat
c.
seusia standar waktu
d.
sangat lama
e.
tidak tahu
14.
untuk pendaftaran nikah, apakah terdapat
pungutan selain biaya resmi pelayanan selain Rp. 30.000,- yang di setor ke kas
negara sesuai PP
a.
ada
b.
tidak ada
c.
tidak tahu
15.
untuk point 6 bila ada, berapa besarnya nominal
uang pungutan itu
a.
hanya Rp. 30.000,- sesuai PP
b.
Rp. 50.000,- s/d rp. 100.000,-
c.
Rp. 100.000,- s/d Rp. 200.000
d.
Rp. 200.000,- s/d rp. 500.000,-
e.
Lebih dari Rp. 500.000,-
16.
selain pendaftaran nikah, apakah terdapat
pungutan biaya pelayanan
a.
tidak ada
b.
diminta memberikan uang se ikhlasnya
c.
ada kotak sumbangan
d.
dipungut dengan jumlah tertentu
e.
tidak tahu
17.
apakah ada calo / makelar yang membantu
pengurusan di KUA
a.
ada
b.
tidak ada
c.
tidak tahu
18.
apakah anda puas dengan pelayanan kua
a.
puas
b.
tidak puas
c.
biasa saja
d.
tidak tahu
19.
bagaimana kondisi gedung di kua
a.
baik
b.
jelek
c.
perlu direhab
d.
tidak layak
e.
tidak tahu
20.
bagaimaana kondisi ruang tunggu pelayanan di kua
a.
baik
b.
tidak representatif
c.
tidak tahu
21.
bagaimana kondisi musholla kua
a.
baik
b.
tidak representatif
c.
tidak tahu
22.
bagaimana kondisi balai nikah/ruang ijab qabul
di kua
a.
baik
b.
tidak representatif
c.
tidak tahu
23.
bagaimana kondisi toilet di kua
d.
baik
e.
kotor bau dan jorok
f.
tidak representatif
g.
tidak tahu
24.
bagaimanakah saran /kritikan anda bagi
peningkatanpelayanan di kua
1.
....................................................................................................................................
2.
....................................................................................................................................
3.
....................................................................................................................................
4.
....................................................................................................................................
Tidak ada komentar:
Posting Komentar