BLANGKO PERMOHONAN NIKAH LUAR KANTOR

Hal         : Permohonan Pelaksanaan                                                             Kaliori,  ……………………

Pencatatan Nikah / Rujuk Di Luar Kantor

Kepada Yth.

KEPALA KANTOR URUSAN AGAMA /

PEGAWAI PENCATAT NIKAH

Kecamatan Kaliori

Kabupaten Rembang

di Tempat

Assalamu’alaikum Wr. Wb.

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama Catin/Wali*                 : ………………………………………….

Tempat/tgl. Lahir                   : ………………………………………….

Agama/Pekerjaan                 : Islam / ………………………………

Alamat                                       : …………………………………

Kec. Kaliori Kab. Rembang

Bersama dengan ini kami bermaksud untuk mengajukan permohonan pelaksanaan pencatatan nikah / Rujuk di luar Kantor Urusan Agama Kecamatan Kaliori pada pernikahan :

Catin laki-Laki                          : ………………………………………….

Catin Perempuan                  : ………………………………………….

Wali Nikah                                : ………………………………………….

Hari/Tanggal Nikah               : …………………/……………………….

Jam                                             : ………………………………………….

Maskawin                                 : ………………………………………….

Lokasi Akad Nikah                 : ………………………………………….

Adapun pelaksanaan akad nikah di luar Kantor tersebut karena ……….……….……………………………………………………………….……… ………………………………….…………………………………………………..

Demikian permohonan ini kami sampaikan, atas perhatian dan perkenan Bapak, kami ucapkan terima kasih.

Wassalamualaikum wr. Wb

                                                                                                                             

Menyetujui                                                                                         Pemohon,

Kepala KUA / PPN                                                                             Catin/Wali nikah*

Kecamatan Kaliori

                                              

                                              

H. SUNARTO, CH, S.HI………………………………………….

NIP. 196108181992031001

*Coret yang tidak perlu